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标准患者

 

在过去十年中,中国政府在医疗领域进行了多项改革和投资,力图改善超过六亿农民和农民工群体的医疗条件。


问题

新的投资意图降低农民在县医院、镇卫生室和村卫生室就医的难度。2011年,政府对医疗方面的投资达到了155美金/人。这些投资主要用于增大医疗服务的覆盖面。截至2010年底,医疗保险覆盖了96%的农村居民。然而,尽管中国在提高农村医疗水平上付出了巨大努力,农村医疗服务的水平仍然令人质疑。目前并无有力证据说明改革对提高农村人口的实际健康水平有显著成效,也没有证据能说明改革能显著降低患者面临严重疾病时需支付大额开支的风险。一个可能的解释是,农村医疗卫生服务的实际水平较低。虽然政府目前已将注意力转移到提高农村医疗服务提供者的医疗水平上,但是能够有效指导政策干预的客观调查证据仍然缺乏。 


目标

我们进行该研究的目标是为政策制定者提供中国西北地区乡村医疗卫生服务水平的客观报告。我们还会将卫生系统中不同层级的医疗机构的医疗水平进行比较,并判断哪些因素能导致更高水平的医疗服务。 


方法

为了测量中国农村地区的医疗水平,我们使用了一种新型调查方法:标准患者(Standardized Patients)。

自60年代起,标准患者开始被西方医学院使用,并被看作是用来衡量临床能力的“黄金标准”。标准患者们扮演正常患者并向医生寻求诊断。他们要经受专门培训,学习如何表达一些在每个患者身上都有相同症状的病症,然后扮演患者上门求诊。在看病过程中,这些标准患者十分正常地和医生交流,在求诊结束后,这些交流将会被拿来与一系列预先设计好的标准临床水平相比较。

为什么要用标准患者的方法,而不直接采访医生们呢?答案是,如果医生知道他们正在被评估,他们的表现可能不会和自然状态下一样(这又被称为“霍桑效应”)。因此,直接的访谈和观察可能不能反映正常情况下临床治疗的情境。除了防止霍桑效应以外,标准患者这个方法还允许研究者将平时面对不同类型的患者和病症的医生相比较。

标准患者这一方法在发达国家的医学院已被长期使用。目前,研究者们开始将标准患者方法应用到测评发展中国家的医疗服务质量中去。我们的研究项目是国内首个利用这个创新方法的研究项目。

为了在中国实践标准患者这一方法,我们从研究地本地招募了一些标准患者,分别在村卫生室和镇卫生院扮演儿童痢疾患者的母亲以及心绞痛患者。标准患者们记忆了一些“案例剧本”(在中国的医生的帮助下撰写而成),主要内容包括病史、发病症状以及病人的背景故事。

在培训结束以后,标准患者和我们的研究人员到陕南的12个镇卫生院和36个村卫生室求诊。我们的样本(每位医生都看过两种病人)包括了96次诊断互动。医生和患者之间的交流通过隐藏式录音设备记录。标准患者们还购买了所有医生开的药物并支付了所有医药费用。医患交流完成后,录音被转译,录音结果被用于与预先准备的医生在理想状态下应该问的推荐问题和应该做的检查项目相比较(在已知村和镇的医疗水平的前提下)。医生的诊断和治疗也与预先设定的标准相比较。

A doctor administers to a parent and child.

结果

我们用转译结果来衡量医生的医疗水平。衡量的内容有三个方面:过程(问的问题以及进行的检查),诊断,和治疗。

过程: 我们发现在农村和乡镇的诊断过程水平普遍偏低。在儿童痢疾案例中,乡镇和农村的医生平均只完成了18%的应该问的问题以及相应检查。在心绞痛案例中,村医只问了19%的推荐标准问题,乡镇医生则平均问了27%。

诊断: 在心绞痛案例中,农村和乡镇医生花了75%的时间用于诊断;在小儿痢疾案例中则是35%。正确的诊断的比例比预期要高。64%的村医和75%的乡镇医生能正确诊断小儿痢疾。65%的村医和75%的乡镇医生能正确诊断心绞痛。

治疗: 总的来说,正确的治疗偏少,这个问题在农村诊所尤甚。在所有标准患者的就医经历中,只有53%的治疗是正确或部分正确的。也就是说,在中国的农村治病只有一半的几率能得到合适的治疗——这就和抛硬币的结果差不多!

所以,别在中国农村地区生病!

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结论

这个研究为中国农村和乡镇地区的医疗水平提供了客观的评价。总的来说,研究结果表明在农村地区的诊断过程的质量较低,治疗手段也常常是错误的。在未来的研究中,我们会将我们的样本延伸到中国西北部的更多地区以便使其更有代表性。我们们还会评估有可能被用于应对这种低医疗质量的政策干预手段。